OPÉRATION DE L’HYPERMÉTROPIE PAR LASER

Voir aussi : opération hypermétropie par laser. Les clés du succès

Docteur Marc TIMSIT

Opération d’hypermétropie laser. La demande

La demande d’une opération d’hypermétropie est encore plus forte que pour la myopie, surtout quand se rajoute une presbytie qui empêche la lecture sans lunettes.
La satisfaction sera encore plus importante. En effet, le myope a vécu depuis longtemps avec son défaut visuel stabilisé. Et il peut lire sans lunettes.
L’hypermétrope, au contraire, a en général, vécu sans lunettes jusqu’à 40 ans, parfois plus tôt. Puis il s’inquiète, quand il devient presbyte. Sa vision chute brutalement d’abord pour la lecture. La vision de loin baisse ensuite. Ce véritable handicap s’aggrave rapidement en quelques années. Il est de plus en plus mal vécu.

L’hypermétrope faible

Environ un sujet sur deux à 45 ans est porteur d’une hypermétropie de 0,50 dioptrie ou plus. L’hypermétropie existe dès l’enfance mais, pendant le jeune âge, l’accommodation du cristallin la compense. L’accommodation est le bombement du cristallin en vision de près. Elle permet de ramener l’image sur la rétine et la vision reste bonne. Cela explique que certains hypermétropes jeunes ne savent pas qu’il le sont.
En général il n’y a pas besoin de lunettes jusqu’à 30-40 ans. Puis la vision chute brutalement d’abord pour la lecture puis en vision de loin.

L’hypermétrope fort

Il porte, quant à lui, des lunettes depuis l’enfance. Il présente parfois un strabisme opéré ou non.

Quand opérer l’hypermétropie ?

Si l’hypermétropie est faible (< 2 d)

La chirurgie de l’hypermétropie est généralement inutile chez le sujet jeune car sa vision est encore normale. L’opération est justifiée plus tard, quand l’hypermétropie se révèle et que la vision baisse. La baisse de vision est sensible dans un premier temps pour la lecture ensuite pour la vision de loin.

Si l’hypermétropie est forte

On peut effectuer l’opération chez un hypermétrope plus jeune si l’hypermétropie est forte. Il est alors porteur de lunettes en permanence. Il n’y a pas d’âge limite pour opérer l’hypermétropie. Mais à partir d’un certain âge il est plus judicieux d’opérer avec des implants.

S’il existe un strabisme

L’existence d’un strabisme accommodatif est une très bonne indication.  C’est un strabisme lié à l’hypermétropie, corrigé totalement ou en partie par les lunettes. L’indication opératoire est alors justifiée dès l’âge de 18 ans. Il n’est pas utile d’attendre. Une opération d’hypermétropie corrige dans ce cas le strabisme, à condition qu’elle soit bien réalisée.

A l’âge de la presbytie

La presbytie, difficulté à la lecture, est d’autant plus précoce que l’hypermétropie est forte. On doit alors corriger en même temps l’hypermétropie et la presbytie. L’hypermétrope est le meilleur candidat à une opération des yeux par laser à l’âge de la presbytie.

Quel est le degré d’hypermétropie opérable ?

L’hypermétropie est plus difficile à opérer que la myopie. En effet les impératifs chirurgicaux sont plus stricts, d’autant plus que l’hypermétropie est forte. La correction maximale que l’on peut envisager est en théorie de 4 d. Un chirurgien expérimenté peut corriger jusqu’à 6 ou 7 dioptries. Il est difficile de dépasser cette limite. En effet, au delà, un bombement excessif de la cornée par le laser entraîne des troubles de la qualité de la vision.

Le temps passé en explications avant et après l’opération  de l’hypermétropie

Il ne doit pas être ménagé de même que le temps passé en consultations post-opératoires. Le chirurgien lui-même doit pouvoir suivre le patient car le résultat final en vision de loin ne sera apprécié qu’après quelques mois. Il est habituel que, pendant cet intervalle le patient soit sujet à de multiples doutes et questionnements. La disponibilité du chirurgien est cruciale pour l’informer sur l’évolution de sa vision. Le patient doit avoir compris et accepté les suites opératoires de cette chirurgie de l’hypermétropie, différentes de celles de l’opération de la myopie.
Les explications concernant les suites opératoires et l’évolution de la vision nécessitent un bon contact, une bonne écoute et beaucoup de disponibilité de la part du chirurgien.

Quels sont les objectifs de l’opération de l’hypermétropie ?

Une fois opéré, le patient obtient immédiatement une très nette amélioration de la lecture. De la vision intermédiaire (maquillage, rasage, vision sur ordinateur, étiquette dans les vitrines, détails des visages à une distance de conversation…). Ainsi que de la vision de loin (conduite automobile, télévision). Il devient indépendant des lunettes.
La correction partielle ou totale d’un strabisme est immédiate.
La satisfaction du sujet hypermétrope opéré est donc importante.
Le but de l’opération est de soigner le handicap visuel et d’obtenir une autonomie sans l’aide de lunettes permanente à toutes les distances. Avec une opération bien menée, le résultat doit en outre être durable dans le temps. L’obtention d’un résultat durable demande beaucoup d’expérience de la part du chirurgien.

Quelle technique de laser pour opérer l’hypermétropie et la presbytie ?

Le lasik avec laser femtoseconde est l’opération de choix. C’est une opération indolore sous anesthésie locale par collyre.  L’utilisation du laser femtoseconde, seulement dans quelques centres très équipés, est indispensable. Elle apporte la sécurité et la précision nécessaires dans la première partie de l’opération, la découpe du volet.
C’est une condition nécessaire mais pas suffisante à la réussite de l’opération. En effet, c’est la deuxième partie du Lasik, la délivrance du laser excimer, qui va corriger l’hypermétropie
L’opération permet de corriger la presbytie et  l’hypermétropie avec des résultats rapides. Avec le lasik, les reprises en cas de résultat insuffisant sont possibles.

Opérer les deux yeux en même temps ?

Si on est loin de la presbytie, chez le sujet jeune, les deux yeux hypermétropes sont opérés en même temps par laser.

Si on est à l’âge de la presbytie il faut opérer au laser les deux yeux séparément. On peut ainsi apprécier le résultat du premier oeil aux différentes distances de vision. On pourra ainsi ajuster le résultat en opérant le deuxième oeil. L’opération du deuxième œil permettra corriger un peu mieux la vision de loin (hypermétropie) ou la lecture (presbytie). C’est une opération sur mesure, selon les désirs du patient. Il est donc très souhaitable de proposer l’opération du deuxième oeil seulement après stabilisation de la vision du premier oeil. En général 15 jours à un mois après la première opération.

Opération hypermétropie. Effet du laser

Le laser est appliqué de façon circulaire en périphérie de la cornée. Son effet est de faire bomber la cornée centrale. On peut juger de cet effet en comparant les topographies cornéennes pré et post-opératoires.

Comment va évoluer la vision après l’opération de l’hypermétropie ?

La nouvelle vision demande du temps pour s’établir. Dès le lendemain le progrès est notable. L’oeil opéré commence à lire sans lunettes. La vision intermédiaire est bonne. La vision de loin est bonne pour les actes de la vis courante. Mais il persiste un certain degré de flou. Ce flou avec sensation de dédoublement des images, de voile, est dû en particulier à une surcorrection volontaire et transitoire qui va disparaître progressivement. La durée de ce flou visuel de loin dépend de l’importance de l’hypermétropie, de la qualité de l’opération et de la cicatrisation. Ce flou va s’améliorer progressivement pendant trois mois ou plus. Plus rapidement pour les hypermétropies faibles, d’autant plus lentement que l’hypermétropie est forte.  La satisfaction du sujet opéré est nettement meilleure en vision de loin à 6 mois qu’à 1 mois.

Que devient le résultat à long terme de la chirurgie de l’hypermétropie au laser ?

Avec une opération bien menée, le bénéfice d’une opération se maintient en grande partie avec le temps. De nombreuses années après l’opération, la vision sans correction peut baisser un peu et nécessiter alors le port de petites lunettes d’appoint ou une reprise chirurgicale. Cependant la vision restera de toute façon supérieure à ce qu’elle était avant l’opération et à ce qu’elle serait devenue sans opération.

Peut-on corriger l’astigmatisme associé à l’hypermétropie ?

Le lasik femtoseconde avec traitement personnalisé et reconnaissance irienne est la technique de choix pour l’opération de l’astigmate.  Du fait de la facilité de reprise en cas de correction insuffisante, de la possibilité de corriger des astigmatismes importants ou complexes.
L’astigmatisme étant très souvent associé à l’hypermétropie, il est essentiel de bien le corriger pour obtenir un bon résultat.

Voir : opération de l’astigmatisme

Quels sont les effets secondaires particuliers de l’opération de l’hypermétropie ?

La sécheresse oculaire

Elle est très fréquente, encore plus chez les hypermétropes opérés que les myopes. Et encore plus si l’hypermétropie est forte, si l’âge est plus avancé.  Elle pourra être traitée par des traitements adaptés. Collyres et gels instillés fréquemment, traitement médicamenteux, bouchons lacrymaux…

Les troubles de qualité de la vision

Même si la vision est très satisfaisante en terme de dixièmes, il peut exister une modification de la qualité de la vision. Elle est de retentissement très variable selon les cas, plus marquée pour les fortes hypermétropies. Il peut s’agir d’une impression de voile. D’une diminution de la sensibilité des contrastes. D’une perception de halos autour des lumières la nuit. Ces perturbations sont souvent bien tolérées et s’estompent généralement en quelques mois. Cependant elles peuvent persister, surtout en cas d’hypermétropie forte ou cas d’imperfection dans la réalisation de la chirurgie. Seul le temps permet l’estompe progressive de la gêne. Surtout pour l’hypermétropie forte il peut persister une vision de loin inférieure à ce qu’elle était avant l’opération.  Elle peut parfois, mais pas toujours, être améliorée par une paire de lunettes.

L’astigmatisme induit

Il est plus fréquent dans la chirurgie de l’hypermétropie.  Il correspond à la perte de la régularité de la surface de la cornée induit par l’opération ou la cicatrisation. L’effet de l’astigmatisme sur la vision est fonction de son importance.  Limitation de la vision sans correction, flou visuel, plus rarement vision dédoublée. La cicatrisation de la cornée peut faire régresser cet astigmatisme pendant des mois. En attendant, une paire de lunette occasionnelle peut compenser cet effet. S’il existe une gêne persistante au delà de cette période, un retraitement par laser demeure possible. On re-soulève le volet cornéen et on applique de nouveau le laser.

L’opération de l’hypermétropie-presbytie avec mise en place d’un implant progressif multifocal

L’opération de l’hypermétropie par implant est l’autre opération pouvant être effectuée pour corriger l’hypermétropie et la presbytie.

Le choix de la technique laser ou implant qui donnera le meilleur résultat se fait selon plusieurs critères.

Télécharger le pdf :  laser ou implant ?

• D’abord les compétences du chirurgien. En effet, l’implant nécessite une compétence chirurgicale spécifique et une opération parfaite. Le presby-lasik nécessite aussi une expérience certaine.
• le matériel dont il dispose. Le laser pour un presby-lasik exige actuellement un laser femtoseconde. Ainsi que les lasers excimers les plus récents.
• l’âge du patient. Un âge jeune oriente vers le laser. Au delà de la soixantaine on évoque l’implant.
• la réserve d’accommodation du sujet. Si le cristallin a gardé sa souplesse et permet une bonne accommodation on est plutôt incité à opérer par laser.
• l’état de vieillissement du cristallin, un début d’opacification oriente vers l’implant.
• l’existence d’un astigmatisme associé.
• les souhaits du patient. Le laser est une opération plus légère. L’implant est une opération délicate. Elle donne une vision binoculaire équilibrée et une très bonne vision de près des deux yeux qui sera durable dans le temps.