OPERATION DE CATARACTE SANS LUNETTES

Docteur Marc Timsit

L’opération de la cataracte peut être actuellement considérée comme une véritable chirurgie réfractive et l’opportunité de diminuer la dépendance aux lunettes. Cet objectif, parfois non formulé ou inconscient, est souvent atteint. Tous les défauts réfractifs myopie hypermétropie astigmatisme, presbytie étant corrigibles. La chirurgie de la cataracte, à tort banalisée, est dès lors plus exigeante que jamais. Elle nécessite une étude attentive, une expertise particulière et des choix pertinents. De grands progrès dans les techniques chirurgicales et les implants permettent d’appporter une réponse adaptée aux désirs de chaque patient. A toutes les distances de vision, ainsi que la qualité de la vision.

Voir : forum opération de la cataracte sans lunettes

La décision d’opérer une cataracte
La chirurgie du cristallin clair sans lunettes
La réussite d’une opération de la cataracte sans lunettes
Opération de cataracte sans lunettes en vision de loin
Opération de cataracte sans lunettes en vision de près
Ré-interventions pour une opération de la cataracte sans lunettes

La décision d’opérer une cataracte

L’indication opératoire dépend des symptômes gênants et des besoins visuels avec une opération de cataracte sans lunettes

Les symptômes gênants de la cataracte

Ils apparaissent très progressivement et associent à des degrés divers :

> Une baisse de l’acuité visuelle. Elle est souvent plus marquée de loin que de près. Avec l’évolution de l’opacité du cristallin, les lunettes deviennent inefficaces.

Une vision floue.

Une impression de brume ou de vitre sale. Les contrastes sont moins nets, les détails sont mal perçus, surtout si l’éclairage est faible.

Des éblouissements. Ils surviennent à la lumière intense, au passage d’un lieu très éclairé à l’obscurité et à contre-jour. La conduite nocturne est souvent problématique (phares des voitures).

Le taux de succès important de l’intervention explique que l’on opère beaucoup plus tôt actuellement. On n’attend plus actuellement que la cataracte soit « mûre » et le patient malvoyant. L’intervention est donc indiquée en fonction de la gêne ressentie par le patient dans ses activités quotidiennes. Il ne sert à rien d’attendre, la vision de plus en plus mauvaise majorant l’inquiétude.

Voir : L’opération de la cataracte

Le besoin visuel d’une opération de cataracte sans lunettes 

L’évolution de l’exigence en matière de résultats fait que le temps où la chirurgie se bornait à supprimer la cataracte est révolu.
Elle repose sur l’appréciation des besoins visuels sans lunettes en fonction du type d’activité.

Il est classique de considérer que l’intervention est indiquée si l’acuité visuelle est réduite à moins de 4/10. En fait cette notion est trop restrictive : il faut y ajouter celle de la qualité de vision. Les sujets porteurs d’une cataracte ont souvent une très nette diminution de l’acuité visuelle crépusculaire avec baisse de la sensibilité au contraste dangereuse pour la conduite en fin de journée. Une diminution modérée de l’acuité visuelle peut signifier une incompatibilité professionnelle pour quelqu’un qui a besoin de conduire un véhicule.Alors que, pour une personne sédentaire, cela ne sera pas un grand handicap.

D’autres besoins sensoriels sont fonction du mode de vie de chaque individu : de plus en plus de personnes âgées, par exemple, souhaitent être aptes à voyager, à conduire sur de longues distances, à utiliser l’ordinateur…

La chirurgie du cristallin clair sans lunettes

Il est possible de  devancer la cataracte pour bénéficier d’une chirurgie réfractive sans lunettes

L’opération de la cataracte peut aussi actuellement être considérée comme une véritable chirurgie réfractive et l’occasion d’une ‘nouvelle jeunesse’. Cela par la suppression des lunettes de loin, des lunettes de lecture ou de tout port de lunettes. Dans cette optique il n’est pas nécessaire d’attendre que la cataracte évolue et que la vision baisse pour opérer. Il est possible d’opérer à un stade précoce chez un sujet relativement jeune puisque le but principal est l’autonomie optimale vis-à-vis des lunettes.

La chirurgie de la cataracte est devenue bien plus efficace et confortable qu’auparavant. Il arrive donc qu’on opère plus tôt, sans attendre que la perte visuelle soit vraiment gênante. L’objectif étant surtout de corriger un trouble de la vision (myopie, hypermétropie ou presbytie). L’opération est considérée alors comme une alternative à la chirurgie réfractive chez les plus de 55 ans qui désirent s’affranchir des lunettes.

Les avis sont partagés sur ces interventions axées sur le confort plus que sur une réelle indication médicale, avec parfois un cristallin encore clair.  L’opération offre de très bons résultats dans la majorité des cas tout en étant relativement légère (anesthésie locale, hospitalisation ambulatoire, récupération rapide).
Alors pourquoi ne pas remplacer un cristallin qui a de toute façon perdu son pouvoir d’accommodation (presbytie) ? Plus invasive que les techniques réfractives au laser, l’opération de la  cataracte présente cependant des complications, certes très rares, mais justifiant de ne pas intervenir pour des troubles mineurs.
Cela pose le problème de faire la différence entre l’opération de la cataracte et l’opération d’un cristallin clair (qui est totalement à la charge du patient). Cette opération se pratique avec une acuité visuelle pas vraiment diminuée ou corrigible par la modification des lunettes (hypermétropie).

La réussite d’une opération de la cataracte sans lunettes

L’évolution de l’exigence en matière de résultats fait que le temps où la chirurgie se bornait à supprimer la cataracte est révolu.

La demande d’une chirurgie de cataracte sans lunettes est de plus en plus fréquente, en particulier chez le presbyte subissant ce handicap inéluctable et indésirable du vieillissement. De plus en plus actif l’opéré de la cataracte souhaite une indépendance totale ou partielle aux lunettes et un gain d’autonomie. Le rôle du chirurgien maîtrisant les différentes techniques et leurs résultats est de l’orienter vers une solution “à la carte”.
La chirurgie de la cataracte sans lunettes devient une chirurgie personnalisée adaptée à chaque cas avec une infinité de possibilités de réglages pour répondre au mieux aux priorités visuelles. Il y aura satisfaction du patient s’il obtient un résultat personnalisé, en fonction de son mode de vie (sédentaire ou actif, professionnel, conduite, loisirs, sports) et de ses distances de vision prioritaires. Les réponses à un questionnaire détaillé guident la meilleure solution, le patient étant placé au centre d’un processus décisionnel éclairé.

Le but est d’obtenir une autonomie sans lunettes à toutes les distances. On peut dès lors distinguer cinq zones de vision.
– La vision de loin éloignée (conduite, panneaux de signalisation routière, panoramas),
– la vision de loin (sports, golf, tir),
– la vision intermédiaire éloignée (télévision),
– la vision intermédiaire rapprochée (ordinateur, activités musicales),
– la lecture.
Un facteur à prendre en compte est la profession du patient. Celui-ci préférera être myopisé si son activité utilise surtout sa vision de près; s’il travaille en extérieur il préférera souvent une correction totale de loin.

Opération de cataracte sans lunettes en vision de loin

– Elle repose sur :

1 – la précision du calcul de l’implant permettant d’obtenir l’emmétropie sphérique en corrigeant précisément la myopie ou l’hypermétropie.

2 – la précision de la correction de l’astigmatisme

1- la précision du calcul de l’implant

Pour un calcul d’implant précis on utilisera une biométrie par interférométrie à cohérence optique, la plus précise. Avec des formules de calcul les plus récentes et reproductibles (SRKT, Hoffer Q, Haigis, Holladay 1 et 2, Olsen, Barrett). L’intelligence artificielle et le développement des statistiques intégrant les retours d’expériences liées au big data vont bientôt bouleverser l’utilisation de ces formules.

Le calcul d’implant est précis pour les yeux de taille standard. Il l’est moins pour les yeux ‘atypiques’ très courts (forte hypermétropie) ou très longs (forte myopie) nécessitant des formules adaptées.

Le calcul d’implant est de même imprécis pour les yeux déjà opérés de chirurgie réfractive du fait de la modification de la kératométrie. Or il s’agit de patients exigeants car ils ont connu une vision satisfaisante sans correction.

2- La précision de la correction de l’astigmatisme

L’astigmatisme est présent de façon significative chez 30% des patients opérés de cataracte. Un astigmatisme résiduel limitera la qualité de l’acuité visuelle non corrigée sur la vision éloignée essentiellement. Il entraîne des difficultés à distinguer les contrastes, une vision floue, imprécise dédoublée, une confusion des lettres, une fatigue visuelle, un éblouissement, des maux de tête. Si l’astigmatisme est supérieur à 1 d, le port de lunettes devient nécessaire.

L’obtention d’une bonne qualité visuelle (précision, contrastes, vision en basse luminosité) passe par la maîtrise de l’astigmatisme. Il faut à la fois réduire au maximum l’influence astigmatogène de l’incision et corriger l’astigmatisme pré-existant. Trois facteurs sont essentiels : la précision des mesures, de l’acte chirurgical et l’utilisation d’implants toriques.

a) La précision des mesures de l’astigmatisme :

Il faudra se méfier d’une mauvaise qualité du film lacrymal influençant beaucoup l’évaluation de l’axe des astigmatismes faibles. Ou d’un astigmatisme irrégulier sur  les topographies cornéennes, difficile à corriger.

Comme l’astigmatisme cristallinien sera corrigé par l’ablation du cristallin, il ne faudra corriger que l’astigmatisme cornéen.

b) La précision de l’acte chirurgical permet de maîtriser l’astigmatisme créé par l’incision

– la miniaturisation de l’incision. Une incision inférieure ou égale à 2 mm n’est pas astigmatogène surtout si elle est réalisée en temporal. La diminution des aberrations optiques cornéennes post-opératoires est liée de même à la petite taille de l’incision.

– la construction et l’architecture de l’incision. La géométrie idéale est carrée avec une longueur du tunnel égale à sa largeur.  Elle est optimale pour l’auto-étanchéité sans suture et pour minimiser l’astigmatisme induit.

c) La correction de l’astigmatisme préopératoire

Elle eut se faire par des incisions ou la mise en place d’un implant torique.

– Des incisions limbiques cornéennes relaxantes arciformes peuvent être effectuées manuellement avec un couteau pré-calibré ou au laser femtoseconde. Elles seront positionnées sur le ou les hémi-méridiens les plus bombés. L’incision principale peut corriger 0,5 d.

– Les implants toriques sont conçus spécifiquement pour corriger l’astigmatisme cornéen. Ils sont indiqués dès que l’astigmatisme dépasse une dioptrie. Ils sont disponibles dans une très grande gamme de puissance sphérique. Introduits à travers une micro-incision de 2 mm, ils permettent d’obtenir une grande précision du résultat réfractif et de procurer un niveau excellent de  satisfaction.

Le positionnement précis de l’implant torique sur l’axe d’astigmatisme conditionne le résultat. Une imprécision de 10° entraîne une perte d’efficacité de 35%, une imprécision de 15° entraîne une sous-correction de 50%. Au delà de de 30° l’effet de l’implant torique devient nul. En cas de rotation post-opératoire de l’implant de plus de 10° il devra être repositionné au bloc opératoire dans les 15 jours.

Opération de cataracte sans lunettes en vision de près

La suppression des lunettes de près repose sur le choix des implants. Il existe principalement deux types d’implants : les monofocaux et les multifocaux.

1) Opération de la cataracte sans lunettes de près : les implants monofocaux

Quand on choisit de poser des implants monofocaux les questions à poser sont :

-voulez-vous voir le mieux possible de loin quitte à porter des lunettes de près pour lire et pour l’ordinateur ?

– voulez-vous être moins dépendant des lunettes de loin et de près quitte à porter une petite paire d’appoint occasionnelle pour la vision de loin et/ou la vision de près ?

a) Les implants monofocaux assurant la même vision sur les deux yeux

C’est le choix le plus simple et le plus courant : ils corrigent un seul plan de vision.

Il est possible d’obtenir une nette amélioration de la vision de loin ou de la vision de près sans lunettes que l’on soit myope, hypermétrope ou emmétrope.

L’hypermétrope représente l’indication réfractive la plus facile. Il ne voit bien sans correction ni de loin ni de près. Il pourra être satisfait en corrigeant la vision de loin avec l’appoint de lunettes pour voir de près.

Voir : chirurgie de l’hypermétropie par implants

Le myope demande une autre réflexion. Il est habitué à lire sans lunettes, la presbytie étant compensée par la myopie. Il préfère en règle conserver ce privilège. Les implants seront alors réglés pour un degré de myopie résiduelle sur un oeil ou sur les deux assurant une vision de près à une distance confortable. Il y aura, comme avant, un port des lunettes pour voir de loin.

Voir :  chirurgie de la myopie par implants

L’emmétrope ayant connu une excellente acuité visuelle de loin sans correction sera insatisfait s’il ne récupère pas cette vision.

b) Les implants monofocaux assurant une vision différente à chaque oeil. La monovision.

Dans la monovision (ou bascule), les implants sont calculés pour assurer une vision différente à chaque oeil. L’un assure la vision de loin, l’autre la vision de près grâce à un certain degré de myopie.

La monovision est particulièrement indiquée chez le myope voulant améliorer sa vision de loin tout en gardant sa possibilité de lire sans lunettes. Elle est moins bien tolérée chez l’hypermétrope.

Les réglages sont délicats car la différence de réfraction entre les deux yeux doit être à la fois efficace et confortable.

– Il faut savoir quel oeil sous-corriger pour la vision de près et quel oeil corriger de loin (en principe l’oeil dominant).

– En vision de loin

la vision deux yeux ensemble ne reposera que sur un oeil. La satisfaction du patient en dépendra. Il faut corriger la myopie et l’astigmatisme de cet oeil de façon optimale. Pas forcément totale. Laisser 0,25 d de myopie ne fait perdre que 5% d’acuité visuelle de loin mais fait gagner 20% en vision de près. Une hypermétropisation intempestive liée à une imprécision du calcul d’implant fait perdre totalement la vision de près.

– Pour la vision de près

il faut savoir de combien sous-corriger l’autre oeil :

   – Si la sous-correction est faible, le résultat sur la presbytie sera décevant et le sujet devra porter des lunettes pour lire.

     – Si la sous-correction est trop importante ( par exemple avec une différence supérieure à 1,50 d), il risque d’y avoir trop de différence entre les deux yeux générant un inconfort ou une gêne visuelle, un trouble de la vision des reliefs.

L’oeil laissé myope ne voit pas bien de loin. L’oeil corrigé de loin ne voit pas bien de près. Cela peut entraîner une sensation d’inconfort avec la sensation que l’on ne voit que par un oeil. La vision binoculaire est alors réduite entraînant une diminution de la perception du relief et de l’appréciation des distances. Cette gêne est d’autant plus marquée que la différence entre les deux yeux est importante. C’est le cas si on cherche à avoir une vision de près meilleure sur l’oeil laissé myope. La conduite automobile, par exemple, peut être perturbée par la perception de deux images superposées avec un éblouissement.

La monovision est bien tolérée par la plupart des patients quand elle est bien dosée, assurant un bon confort visuel. Elle permet de se passer de lunettes dans la majorité des actes quotidiens courants. Des verres d’appoint, parfois légèrement teintés en cas de sensibilité à la lumière, restent nécessaires pour les activités visuellement exigeantes. Pour des circonstances particulières nécessitant une vision maximale de loin comme la conduite automobile rapide ou nocturne, la lecture de panneaux routiers à une certaine distance. Une lunette d’appoint peut être utile pour la lecture prolongée, la lecture des petites lettres ou en luminosité réduite.

La compensation des aberrations sphériques par l’adaptation de l’asphéricité de l’implant permet d’améliorer la monovision.

Il est possible d’adapter le choix de l’asphéricité de l’implant. L’aberration totale est l’addition de l’asphéricité de la cornée (mesurée par l’analyse du front d’onde par aberrométrie) et de l’asphéricité de l’implant prévu. Les choix se font en fonction de l’effet recherché sur la qualité de vision et sur l’effet de pseudo-accommodation.

2) Opération de la cataracte sans lunettes de près : les implants progressifs multifocaux

Les implants progressifs permettent de corriger la myopie ou l’hypermétropie associés à la presbytie. Ils ont l’avantage de conserver la vision binoculaire. L’astigmatisme peut en outre être corrigé par un implant multifocal torique.

Les implants multifocaux actuels permettent de s’affranchir très souvent de lunettes pour la vision  de loin et la lecture. Avec une qualité visuelle meilleure et beaucoup moins d’effets secondaires qu’avec les implants utilisés jusque là. Les lunettes sont alors inutiles la plupart du temps, sauf ponctuellement, pour lire sous faible éclairage, réaliser des travaux minutieux, conduire la nuit…

Par rapport à une opération de cataracte classique, l’acte chirurgical est plus complexe et doit être plus précis, obéissant à un certain nombre d’impératifs. Le choix de l’implant est mportant et doit être déterminé en fonction des besoins.

– les  conditions pour bénéficier d’un implant multifocal

Pour la réussite des objectifs de l’implant multifocal progressif il faut que toutes les conditions suivantes soient respectées :

– un sujet motivé, actif et dynamique, désireux de s’affranchir des lunettes pour lire et pour voir de loin. Il doit être informé et avoir une attente réaliste en acceptant certains compromis :

Les implants multifocaux peuvent générer des effets secondaires. Des halos autour des points lumineux la nuit (surtout gênants en conduite nocturne). Un éblouissement aux lumières vives. Une diminution de la vision des contrastes.  Rarement une vision trouble (impression de voir comme à travers un brouillard). Ces effets secondaires sont plus rares avec les derniers implants progressifs. Le patient doit en être prévenu et prêt à accepter ces désagréments éventuels pour lire sans lunettes.

– ces effets secondaires sont plus ou moins prégnants selon la marque d’implant : tel modèle génèrera plus de halos qu’un autre, tel autre donnera de meilleurs contrastes qu’un autre etc.

– Le patient doit accepter la possibilité occasionnelle de porter une petite paire de lunettes d’appoint pour parfaire la vision de loin ou de près. Ou une chirurgie secondaire au laser de la cornée pour corriger un défaut réfractif résiduel.

– un bon état oculaire (cornée, rétine, nerf optique). Il est primordial de pratiquer un examen pré-opératoire soigneux et une OCT rétinienne.

– une absence d’astigmatisme post-opératoire important.

Les implants multifocaux exigent, beaucoup plus que les implants monofocaux, une précision extrême du résultat réfractif. S’il existe un astigmatisme pré-opératoire supérieur à 0,75 d il faudra le gérer par des incisions cornéennes, un implant torique ou par une opération complémentaire par laser.

– une absence de myopie forte. Le calcul d’implant est alors moins précis et il existe souvent des lésions maculaires contre-indiquant l’implant progressif. Il faut alors plutôt s’orienter vers une chirurgie de myopie par implants monofocaux.

– un calcul d’implant très précis car une faible erreur de calcul peut entraîner un résultat décevant.

– une chirurgie parfaite : micro-incision. Capsulorhexis centré recouvrant les bords de l’implant. Bon centrage de l’implant. Polissage capsulaire soigneux. Gestion de l’astigmatisme. Absence d’incident per-opératoire.

– opérer les deux yeux, les performances visuelles de chaque oeil se complétant et se potentialisant. La neuro-adaptation fait que la vision s’améliore pendant quelques mois.

– Le surcoût (par rapport à des implants monofocaux) n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. Elle estime que la pose d’implants multifocaux relève d’une chirurgie réfractive.

– le choix judicieux de la marque de l’implant multifocal

On peut distinguer les implants multifocaux en implants réfractifs et en implants diffractifs, baucoup plus utilisés, qui agissent par diffraction de la lumière sur les foyers de loin,  de près et intermédiaire. Chaque implant multifocal a ses spécificités. Certains implants multifocaux donnent un meilleure vision de loin, d’autres une meilleure vision de près, d’autres une meilleure vision intermédiaire. Certains implants donnent moins d’effets secondaires à type d’éblouissement, de halos ou un meilleur contraste. Le mode de   vie actuel met en évidence l’importance de la vision intermédiaire dans une zone de 40 à 80 cm environ : utilisation de smartphone, tablette, écrans d’ordinateur, tableaux de bord.

– Les implants bifocaux donnent une bonne vision de loin et en lecture. La vision intermédiaire est un peu moins performante (ATLisa bifocal, Acrisof IQ Restor, Tecnis multifocal, Biflex M Médicontur, Bunnylens MF…). L’addition de près peut être différente. Certains implants ont un mode de fonctionnement indépendant du diamètre pupillaire, d’autres y sont plus sensibles.

– Les implants trifocaux (ATLisa trifocal, Fine Vision, PanOptix, Synergy) favorisent les zones de vision intermédiaire. La vision de loin est bonne. La vision de près est légèrement moins bonne qu’avec les implants bifocaux. L’incidence des halos est plus fréquente qu’avec les implants bifocaux diffractifs, diminuant généralement avec le temps.

– Le Mix and Match consiste à panacher les implants en mettant sur les deux yeux des implants de propriétés différentes. Par exemple bifocal sur un oeil, trifocal sur le second.

– Les implants à profondeur de champ étendue (EDOF). Pluis récents, ces implants s’adressent aux patients craignant les effets secondaires à type de halos mais néanmoins désireux d’avoir une certaine indépendance aux lunettes.  Il faut alors comprendre que l’on va favoriser au maximum la vision de loin et intermédiaire au détriment de la lecture. La lecture  peut alors nécessiter un complément en lunettes. On pourra proposer un implant Mplus ou Mplus X ou un EDOF (implants Tecnis Symfony, Tecnis Eyance, ATLara, Miniwell, Synthesis) ou un implant réfractif à faible addition (Mplus Comfort MF15). Une microbascule sur un oeil lègèrement myopisé de -0,50 d permet d’optimiser la vision de près.

Une autre option est un implant monofocal sur un oeil, à profondeur de champ sur l’autre oeil.

Ré-opération pour une opération de cataracte sans lunettes

Si le résultat visuel ne correspond pas aux attentes, si la monovision ou les implants multifocaux sont parfois mal supportés.  Il est alors possible de procéder à des améliorations de la correction de trois façons.

1 – Les implants peuvent être changés

Cela est possible aisément dans le mois qui suit leur pose. Au delà, l’intervention est plus périlleuse du fait des adhérences qui se développent entre la capsule et l’implant. Ces adhérences exposent au risque de rupture zonulaire ou capsulaire et d’issue de vitré et ses complications (placement de l’implant non optimal, oedème maculaire, décollement de rétine…).

Voir : la chirurgie de la cataracte

2 – Une opération de complément par laser sur la cornée (Bioptic)

Une opération par laser (PKR ou Lasik) peut  corriger :

– une myopie laissée volontairement sur un oeil pour la vision de près mais finalement trop importante et inconfortable. Un presbyLASIK  myopique pourra corriger à la fois la myopie et la presbytie sur cet oeil.

– un astigmatisme résiduel  pour améliorer la vision de loin.

– une presbytie qui n’existait pas auparavant car elle était compensée par la myopie peut être traitée par un presbyLASIK.

Ces interventions de retouche par laser sont assez délicates et demandent une expertise particulière du chirurgien de la cataracte en chirurgie réfractive par laser.

3 – Un implant supplémentaire (implant add-on)

Un implant secondaire peut être ajouté devant l’implant primitif pour corriger le défaut de vision résiduel (hypermétropie, myopie ou presbytie). Il peut être utile en cas de correction secondaire tardive.

Une chirurgie réfractive de la cataracte réussie apporte à l’opéré un niveau de satisfaction excellent et rapide, dépassant même souvent son attente. L’étude des besoins visuels est essentielle. La précision du calcul d’implant, le choix opportun de la stratégie et de l’implant, la précision chirurgicale et l’accompagnement post-opératoire sont les clés de la réussite.